+7 (4722) 55-22-02

lpu_6@list.ru

308024, г. Белгород, ул. Костюкова, 16

Областное государственное бюджетное  
учреждение здравоохранения  
"Городская поликлиника №6 города Белгорода"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

+7 (4722) 55-22-02

lpu_6@list.ru

308024, г. Белгород, ул. Костюкова, 16